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La derivación indebida de pacientes al SNS por las aseguradoras privadas les hace responsables del pago del precio público como usuario indirecto

Las atenciones o servicios sanitarios dispensadas por el Sistema Nacional de Salud (SNS) podrán ser reclamadas a las personas físicas que, a solicitud propia, hayan recibido directamente asistencia sanitaria, así como a los sujetos o entidades sanitarias que actúan como usuarios indirectos del SNS, por actuar en relación con personas físicas frente a las que asumieron el compromiso de dispensarles asistencia sanitaria encuadrable en una relación de derecho privado y, ante las dificultades de hacerlo con sus propios medios, derivaron a aquellas hacia el SNS y solicitaron de este que efectuara esta dispensa.

Aplicado ello a los hechos analizados en los autos -solicitud de asistencia sanitaria por dos personas en su condición de asegurados de una aseguradora privada; recepción bajo dicha condición en una clínica privada, sin constancia de que dicha clínica manifestara a los pacientes que la asistencia sanitaria que requerían no tenía cobertura en su póliza de seguro; y traslado de los pacientes por dicha clínica privada, ante su imposibilidad de dispensar esa asistencia, a un centro del SERGAS- permite reconocer la condición de usuario privado del SNS a la citada aseguradora y, consiguientemente, la de obligado a soportar la facturación de la asistencia sanitaria dispensada, a su instancia.

De no concluirse así, en un caso concreto como éste, podría favorecerse una práctica de aseguramientos privados de asistencia sanitaria que resultaría indebida por ser contraria a los intereses de los asegurados en la medida en que, tras ofrecerse a estos, a cambio de la correspondiente aportación económica, una alternativa a la asistencia sanitaria del SNS de la que ya dispondrían como afiliados de la Seguridad Social, serían finalmente trasladados al SNS so pretexto de la imposibilidad o incapacidad del centro sanitario de la aseguradora privada, convirtiendo de esta manera en inútil el seguro privado y la correspondiente aportación económica para mantenerlo.

Una última puntualización: la asunción del SNS de la asistencia sanitaria dispensada a esos asegurados, después de haber acudido a su aseguradora, resultará procedente cuando conste de manera clara que estos, o sus representantes, la hayan reclamado directamente del SNS tras habérsele comunicado por dicha aseguradora la imposibilidad por cualquier causa de atender la asistencia reclamada, dejando también a salvo, por supuesto, aquellos casos de urgencia que por sus excepcionales circunstancias no hagan posible esa previa comunicación.

(Tribunal Supremo, 13 de febrero de 2019, recurso n.º 2770/2017)